Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag
über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am (*)/erhalten am (*):
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Name des/der Verbraucher(s):
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)